martes, 1 de junio de 2010

Comprendiendo la No-Adherencia Primaria


La pobre adherencia a los medicamentos es endémica. Casi la mitad de los pacientes a los cuales se les prescribe medicamentos no toman la dosis suficiente para experimentar los efectos terapéuticos lo cual resulta en mayores costos en los tratamientos para varias condiciones crónicas. Los pacientes fallan al adherirse a sus medicamentos por distintas razones. La explicación más simple y común es que ellos se olvidan. Otros factores importantes contribuyendo a la no-adherencia incluye interrupción de la posología, reacciones adversas, costos que el paciente no puede pagar y, lo que es referido frecuentemente como manejo del síntoma, es decir los pacientes toman mayores dosis cuando los síntomas aumentan y disminuyen las dosis cuando los síntomas disminuyen.

Aunque las causas son bien conocidas, mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico se ha demostrado que es difícil. Una revisión del 2002 publicada en el Journal of the American Medical Association, por ejemplo, identificó 33 intervenciones diseñadas para mejorar la adherencia de los pacientes a los medicamentos que fueron recetados. Incluso las intervenciones más exitosas - las cuales generalmente implicaron regímenes intensivos, no resultó en grandes mejoras en la adherencia.

La gran cantidad de investigación en el tema de adherencia a los medicamentos se ha enfocado en las barreras que los pacientes enfrentan para tomar sus medicamentos, llamada no-adherencia secundaria. En contraste, la fracción de recetas emitidas por los médicos que nunca fueron cumplidas por el paciente (no adherencia primaria) ha sido ampliamente ignorada. Este tipo de no adherencia no aparece en los datos administrativos. De hecho, la mayoría estima la no-adherencia primaria basándose en encuesta a pacientes o derivados de recetas electrónicas proporcionadas por los pacientes durante al alta. El rango de hallazgos va desde 2% de las nuevas prescripciones hasta más del 30% haciendo complicada la evaluación de la magnitud del problema.

Afortunadamente, el aumento de la prescripción electrónica nos permitirá responder a esta pregunta con mayor precisión en los próximos años. El estudio de Liberman y colegas es un primer paso importante. Usando los registros de las prescripciones electrónicas de 507 proveedores, se vincularon los datos y encontraron que el 20% de pacientes menores de 65 años no cumplieron con la prescripción inicial para el control del asma dentro de los 6 meses y 34% no iniciaron tratamiento para la reducción del colesterol. Aunque uno puede debatir la precisión de estos estimados y su generalización hacia otros tipos de medicamentos y pacientes, es evidente que la tasa de no-adherencia primaria son muy cercanas a los estimados previos (20%-30%). La falla para cumplir con el nuevo tratamiento estuvo asociada con muchos factores comunes como uso previo del medicamento, costo elevado que no se puede pagar y edad del paciente (mejor adherencia entre niños) pero no estuvo correlacionado con el control de otras características de los pacientes como el caso del género, educación, severidad de la enfermedad o profesional a cargo.

Los resultados del estudio alcanzan un número importante de preguntas. ¿Por qué los pacientes fallan en iniciar el tratamiento? ¿Qué tan consecuentes son estas decisiones? ¿Qué puede hacerse de la perspectiva normativa/regulatoria? Varios de lo no-adherentes observados podrían reflejar un enfoque esperar y ver. Por ejemplo, un médico podría prescribir una estatina para bajar el colesterol en caso que los cambios dietarios y/o aumento de ejercicio no sea posible o no hayan sido efectivos. Otra razón potencial para la no-adherencia primaria a los medicamentos crónicos es que el inicio de un nuevo régimen de tratamiento es un compromiso de largo plazo desde una perspectiva clínica, conductual y financiera. Se requiere que el paciente comprenda la naturaleza de los problemas médicos, que pueden ser tomados para resolverlos y creer que el uso de los medicamentos es la forma más efectiva para lograr resolverlos. Dados estos obstáculos, no sorprende que una fracción de los pacientes no se adhiera al tratamiento inicial particularmente cuando los costos son considerables.

Aunque las reacciones adversas de la no-adherencia secundaria ha sido bien documentada, conocemos muy poco sobre las consecuencias de la no adherencia primaria. Se debe estimar el impacto negativo en los pacientes con enfermedades crónicas cuando inician el tratamiento tardíamente y que tanto los pacientes están dispuestos a cambiar esas conductas y reducir el riesgo para su salud al no usar los medicamentos prescritos.

El artículo completo se encuentra en el siguiente enlace:

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